Biometria Hematica

Hemoglobina

La hemoglobina se mide en gramos por decilitro g/dl y representa la cantidad de esta proteína por unidad de volumen. Este parámetro debe ser el único que se emplee para definir si hay o no anemia, Es decir sólo si las cifras de hemoglobina son inferiores a los valores normales puede asegurarse que exista anemia. Las cifras normales o de referencia de las hemoglobina son variables y dependen de: edad, sexo, altura del sitio de residencia, etc.

Valores normales de HB
A la altura de la ciudad de México 2240 m sobre el nivel del mar las cifras inferiores normales de hemoglobina en adultos sanos son de
12.5 g/dl para Mujeres
15.5g/dl para varones
Las cifras de HB superiores a 16.6 para mujeres y 19.5 para varones permite establecer el diagnóstico de eritrocitosis, a la altura de la ciudad de México

Eritrocitosis significa cuando se aumentan las cifras
El término de Policitemia debe reservarse para situaciones en las que además de eritrocitosis hay leucocitosis o trombocitosis

Hematocrito HCPOHT o
Se mide en % y se representa la proporción de eritrocito en total de la sangre, no debe emplearse para establecer la existencia anemia los valores dependen también del sexo redad altura y el sitio de residencia
Los números de glóbulos rojos GR se miden millones por microlitro su valor normal depende también de los factores señalados para los otros dos parámetros eritrociticos.

Indices eritrocitarios
Los índices eritrocitarios también se denominan como índices hematimétricos o índices corpusculares. Son una serie de parámetros que expresan diferentes características de los hematíes. Los tradicionales se calculan a partir de los valores obtenidos, previamente, del número de hematíes (en millones por mm3), del hematocrito (en %) y de la concentración de hemoglobina en la sangre (en g/dl).Los auto analizadores hematológicos son capaces de proporcionar los índices tradicionales, y además, suministran otros nuevos.

Prestan una ayuda eficaz para diferenciar las anemias y da una mejor visión de la morfología del glóbulo rojo y se clasifican en:

MCV: Nos da una idea del volumen medio de los hematíes. Nos permite saber si son:
- Normocíticos: tamaño normal
- Macrocíticos: tamaño grande
- Microcíticos: tamaño pequeño

Fórmula: (Hematocrito) x (10) / (Nº hematíes en millones)
Valores normales: 27-31 microgramos

MCHC (Concentración corpuscular media de hemoglobina)
Expresa el promedio de la concentración hemoglobina del hematíe.
Da la relación entre el peso de la Hgb y el volumen del hematíe.

Fórmula: (Hgb) x (100) / (hematocrito) = %
Valores normales: 32-36%

Nos indica si los hematíes son:
- normocrómicos: normalmente cargados de Hgb
- hipocrómicos: poco cargados de Hgb
- hipercrómicos: muy cargados de Hgb

HCM (Hemoglobina corpuscular media)
Expresa el peso medio de Hgb en el hematíe. Su resultado estará en relación con el VCM y MCHC.

Fórmula: (Hgb) x (10) / (Nº hematíes en millones).
Valores normales: 27-31 microgramos.

Alteraciones en los eritrocitos

Ø  Según el tamaño:

·         Anisocitosis: eritrocitos de diferente tamaño. Presentes en pacientes transfundidos.

Microcitosis: eritrocitos de menor tamaño. Están presentes en talasemias y anemias ferropénicas.

·  Macrocitosis: eritrocitos de mayor tamaño. Aparecen en hepatopatías crónicas y en pacientes con alcoholismo  

  Megalocitosis: eritrocitos de forma ovalada y sin la claridad central habitual. Surgen en anemias megaloblásticas, es decir por carencia de vitamina B12 o acido fólico

Según el color:

·        Anisocromía: hematíes con falta de uniformidad en la coloración. Presentes en pacientes transfundidos o con anemias carenciales.

· Hipocromía: eritrocitos pálidos y con claridad central. En anemias ferropénicas.

Ø  Según la forma:

·         Acantocitosis: hematíes con espículas irregulares. En cirrosis hepáticas.

·       Equinocitosis: hematíes con espículas cortas e irregulares, también puede tratarse de artefactos. Aparecen en hepatopatías neonatales y uremias

   Dianocitosis: tienen forma de diana. Presentes en talasemias, hepatopatías, hemoglobinopatías y anemias ferropénicas.

·        Drepanocitosis: eritrocitos con forma falciforme. En anemias falciformes y después de hipoxia.

·       Eliptocitosis: forma elíptica u oval. En talasemias y anemias ferropénicas o megaloblásticas.

 

·        Esferocitosis: pequeños, esféricos y muy coloreados. Presentes en anemias hemolíticas, esferocitosis hereditarias, hemoglobinas inestables y en pacientes transfundidos

·        Esquistocitosis: hematíes fragmentados. En pacientes con quemaduras graves, anemias hemolíticas o pacientes con prótesis de válvula en el corazón

Estomatocitosis: eritrocitos con una hendidura en la región central en forma de boca, también pueden ser artefactos. En pacientes alcohólicos y hepatopatías crónicas.

Excentrocitosis: la hemoglobina está concentrada en un extremo.

 

·        Keratocitosis: en forma de casco. Aparecen en algunas anemias.

: aspecto de lagrima. Presentes en talasemias, anemias severas, megaloblásticas y ferropénicas, además de en alteraciones de medula osea.

Ø  Inclusiones eritrocitarias:

·       Cuerpos de Heinz: pequeñas granulaciones que se sitúan en la periferia del hematíe, son de color violeta y aparecen en enfermedades congénitas que presentan una inestabilidad en la hemoglobina.

·        Cuerpos de howell-jolly: residuo nuclear de un eritroblasto dentro del eritrocito maduro. Aparecen en anemias megaloblásticas y en pacientes esplectomizados.

 

·        Cuerpos de pappenheimer: acúmulos de hemosiderina. en pacientes esplectomizados.

·        Punteado basófilo: agregados ribosómicos de color azul dispuestos en la superficie del hematíe. Aparecen por intoxicación por plomo, talasemias y leucemias.

·        Anillos de cabot: restos de membrana nuclear, microtúbulos con forma de anillo en la periferia celular. En anemias megaloblásticas.

· Inclusiones parasitarias. Por ejemplo por plasmodium

Agrupaciones de hematíes:

· Rouleaux: hematíes formando pilas de monedas. En mieloma múltiple y en poliglobulinémia.

•Crioglutininas: pelotones de hematíes. En infecciones, por ejemplo neumonía.

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Helicobacter pylori

Helicobacter pylori

Morfología

H. pylori es un bacilo gramnegativo, curvado y microaerofílico que se encuentra en la mucosa gástrica del estómago humano. H. pylori tiene una morfología espiral en forma de sacacorchos cuando se encuentra en la mucosa gástrica y menos espiral cuando crece en medios artificiales, esta forma se puede perder en los cultivos más viejos o sometidos a situaciones no favorables para su crecimiento adoptando forma cocoide.

Presenta un tamaño de 0,5 a 1,0 micras de ancho y de 3 micras de largo. Tiene de 2 a 6 flagelos monopolares, fundamentales para su movilidad, y que están recubiertos por una vaina de estructura lipídica, igual que la membrana externa, que parece tener la misión de proteger a los flagelos de su degradación del medio ácido (Amieva 2008).

Su temperatura óptima de crecimiento se produce a 37 ºC, aunque puede desarrollarse en un rango de 35 a 39 ºC en microaerofilia, y para su cultivo se requieren medios suplementados con suero o sangre entre el 5% y 10%, los cuales pueden actuar como fuentes adicionales de nutrientes y la protegen de efectos tóxicos de los ácidos grasos de cadena larga. El efecto de estos ácidos grasos también puede ser evitado por la adición de suplementos como β-ciclodextrinas, IsoVitaleX o por la adición de carbón activado en el medio de cultivo (Mégraud 1995).

Las especies de Helicobacter son quimioorganotrofas y tienen un metabolismo respiratorio. Son asacarolíticas (no hay fermentación ni oxidación de azucares) aunque si ocurre la oxidación de glucosa. Tienen, al menos parcialmente, las vías metabólicas

Entner-Doudoroff, de pentosas fosfato, y el ciclo de ácidos tricarboxílicos, pero la vía del glioxilato está ausente. No hidrolizan gelatina, almidón, caseína o tirosina, son rojo de metilo y Voges-Proskauer negativos. La actividad de oxidasa, ureasa y catalasa está presente en Helicobacter pylori, enzimas muy útiles para su identificación.

Aunque H. pylori es muy homogéneo en cuanto a sus características bioquímicas, presenta una importantísima variabilidad antigénica. Esto es debido a que existen muchos genes que codifican proteínas de membrana y además entre ellas pueden darse distintos procesos de recombinación.

Características Generales

Los microorganismos pertenecientes al género Helicobacter, constituyen un conjunto de bacterias de interés en patología. Actualmente se aceptan al menos trece especies dentro de este género, siendo el Helicobacter Cholecyctus el último detectado.

Ultra estructura.

Composición de ac. Grasos.

Quinonas respiratorias.

Características de crecimiento.

Secuencia de encimas.

Enzimas que produce.

El H. pylori es capaz de producir determinadas enzimas que le sirven para sobrevivir y colonizar la mucosa gástrica. Entre estas encontramos:

La ureasa, que hidroliza la urea y origina bióxido de carbono y amoniaco, y crea un micro ambiente alcalino, la colonización se produce sobretodo en el antro gástrico.

Hasta el momento actual esta bacteria sólo se ha encontrado en el epitelio gástrico donde tiende a agruparse en racimos, entre las uniones celulares, nunca invade o penetra en las células y nunca se ha encontrado en sangre.

Algunas cepas del H. pylori sintetizan una potente citotóxica, llamada Vac A, que produce vacuolas en células gástricas obtenidas de cultivos celulares. Se ha propuesto que la acción vacuolizante de la Vac A, destruye la integridad del epitelio gástrico.

La citotóxica, Cag A, también se ha relacionado con la presencia de enfermedad por H. pylori.

Las cepas de H. pylori se han dividido en dos grandes grupos:

Las cepas de Tipo I productoras de citotoxina y de la proteína asociada a la misma son predominantes en pacientes con úlcera y con cáncer.

Las cepas Tipo II no son productoras de citotoxina y son capaces de producir lesión inflamatoria persistente.

Epidemiologia

Desde el punto de vista epidemiológico se ha observado una mayor prevalencia de la infección en individuos de edad avanzada, pudiendo señalarse que en mayores de 60 años aproximadamente el 50% presenta colonización.

Sin embargo la prevalencia se hallaría condicionada también por otros factores además de la edad, como el factor socioeconómico, como lo demuestra el hecho de una mayor prevalencia y una más temprana colonización por el germen en países no desarrollados en relación a aquellos industrializados.

Factores de patogenicidad de H. pylori.

La infección por Helicobacter pylori origina prácticamente siempre gastritis crónica. Sin embargo, las complicaciones principales (úlcera péptica, adenocarcinoma y linfoma gástrico) se desarrollan solo en una minoría de personas infectadas, predominantemente en hospedadores adultos. Uno de los retos de la investigación de H. pylori es la identificación de los factores de virulencia predictivos de la progresión de la infección. Se han propuesto varios factores de virulencia como cagA, vacA y babA, entre otros. Aunque se han asociado con un mayor riesgo de enfermedad ulcerosa péptica, adenocarcinoma gástrico o linfoma tipo MALT, ninguno de ellos implica por sí mismo el desarrollo de una enfermedad en concreto. Esta asociación aumenta cuantos más factores de virulencia acumula una bacteria (Wen 2009). Introducción.

Los factores de virulencia son productos bacterianos o estrategias que contribuyen a la patogenicidad. Las bacterias necesitan penetrar en el organismo hasta llegar a la zona donde van a persistir y producir su efecto patógeno. H. pylori origina una fuerte respuesta inmune, humoral y celular en la mucosa gástrica; aunque con esto no consigue eliminar la infección y se producen daños en el epitelio gástrico. Tras la colonización, H. pylori libera sustancias toxicas que estimulan la respuesta inmunológica local en la que fundamentalmente participan los neutrófilos. Después se produce una amplificación de la respuesta inflamatoria por la interacción de linfocitos, neutrófilos, macrófagos, células mastoides y células no inmunes que liberan gran cantidad de mediadores químicos. La ulcera péptica, el adenocarcinoma y el linfoma gástrico son complicaciones de esta inflamación crónica (Allen 2008).

Factores de patogenicidad que contribuyen a la colonización de la mucosa gástrica.

H. pylori posee factores de virulencia que ayudan a la colonización del epitelio superficial, la profundidad de las criptas y el espacio entre las células epiteliales.

UREASA: 
la ureasa es la enzima más abundante producida por H. pylori y su actividad depende del pH alrededor de la bacteria. El hábitat natural de H. pylori se encuentra por debajo de la capa mucosa, donde el pH se aproxima a la neutralidad (Bauerfeind 1997). El mecanismo que utiliza para protegerse de ese pH ácido durante Introducción. La colonización o de las bajadas de pH que pueden ocurrir por daños mecánicos en la mucosa, se basa en acumular una gran cantidad de ureasa en el citoplasma, en el espacio periplásmico y en la superficie de la bacteria. La ureasa es una metaloenzima que cataboliza la hidrólisis de la urea presente en el estómago en amonio y dióxido de carbono. El amonio producido aumenta el pH, elevándolo hasta 6 ó 7 en su entorno. De este modo puede alcanzar la superficie de las células de la mucosa, donde el pH es prácticamente neutro. La ureasa se regula puesto que un aumento excesivo de la alcalinidad debida al NH4+ producido mataría a la bacteria. La regulación se produce mediante un transportador dependiente de pH. El transportador UreI permite la entrada de urea pero una vez que el pH alcanza el valor de 6-7, se inactiva. El NH4+ liberado va a producir una serie de daños que afectan a la microcirculación y a las células epiteliales superficiales. Origina una necrotización del tejido profundo; colabora en el desarrollo de gastritis atrófica crónica humana y facilita el incremento de infecciones virales y la carcinogénesis.

FLAGELOS

La gran movilidad de estas bacterias es fundamental para colonizar la mucosa gástrica, según se ha deducido de la infección experimental de animales con variantes de H. pylori aflageladas y por tanto no móviles. H. pyloriposee alrededor de 2 a 6 flagelos monopolares, característica inusual que es distinta del resto de proteínas flagelares, las cuales son homo poliméricas. Cada flagelo está compuesto por dos flagelinas, FlaA y FlaB. FlaB se localiza en la base del flagelo, mientras que la más abundante FlaA, se encuentra en el exterior. La eliminación de ambas flagelinas dá como resultado la pérdida de la movilidad, que sin embargo conservan una capacidad de adherencia similar a la de tipo silvestre. Además la morfología espiral o helicoidal facilita la movilidad en la viscosidad del moco gástrico, y la bacteria produce una proteasa que digiere el moco facilitando su avance.

ADHESINAS: H. pylori se une a las células receptoras del huésped, estas son células epiteliales gástricas, a las que se une de una forma específica mediante un elevado número de adhesinas utilizando múltiples receptores. Entre ellos hay glicerofosfolípidos, sulfátidos, componentes de la matriz extracelular y secuencias repetidas de N-acetil-lactosamina o de glicoconjugados. Una sola clase de anticuerpos no inhibe por completo la adhesión de la bacteria a las células, por lo que se considera que la adherencia de H. pylori se realiza a través de múltiples adhesinas y receptores al mismo tiempo (Beswick 2006).

Diagnóstico de Laboratorio

Exámenes no invasivos:

1. Serología: la resolución espontánea de la infección por HP parece ser un evento muy infrecuente. Mediante ELISA se detectan IgG o IgA dirigidas contra varios antígenos específicos del HP. La sensibilidad y especificidad superan el 90% y la erradicación del HP se asocia a una lenta pero progresiva caída en los títulos, de modo que la mayoría de las pruebas serán negativas seis meses o un año después de una erradicación efectiva. La reinfección se asocia a una nueva elevación de los títulos.

2. Pruebas en aire espirado (Breath Test): utilizando C 13 no radiactivo o C 14 , que puede ser leído en un contador de centelleo, se detecta la descomposición, por la ureasa del HP, de la urea marcada ingerida por el paciente. La sensibilidad y la especificidad son comparables a la serología, con la ventaja de poder confirmar la erradicación cuatro semanas después de terminada la terapia, sin necesidad de repetir la endoscopía.

Exámenes invasivos:
1. Prueba de ureasa en biopsia astral: constituye el método más rápido y práctico para detectar el HP en pacientes sometidos a endoscopía. La ureasa producida por el HP convierte la urea a amonio y CO2, lo que modifica el pH del medio y provoca el cambio de color que define la reacción como positiva. Su sensibilidad y especificidad son comparables a las de los métodos anteriores. Un problema adicional lo constituye la posibilidad de falsos positivos debido a pinzas de biopsia o endoscopios contaminados.

2. Histopatología: 
Constituye el goldstandard para definir la presencia o ausencia de HP, tiñendo la muestra con Giemsa . Debe tomarse la muestra en mucosa antral sana, evitando la región prepilórica y de utilidad en el diagnóstico inicial.
3. Cultivo: 
Actualmente no tiene un papel importante en el diagnóstico, debido a su lentitud y a que en muchos laboratorios su sensibilidad es menor que la de la histología, aunque es útil en pacientes en los que el tratamiento no ha logrado erradicación, para evaluar la sensibilidad a los-antimicrobianos-y-orientar-la terapia posterior.
4. Reacción en cadena de la polimerasa: 
Por su sensibilidad y especificidad podría transformarse en el método estándar futuro, aunque la ubicuidad de HP puede generar problemas por falsos positivos. La posibilidad de estudiar diversos tipos de muestras, incluyendo tejido fijado en parafina, le abre importantes perspectivas
en estudios retrospectivos y prospectivos.
5. Helico Blot 2.1 Kit: es un test serológico cualitativo usado para detectar anticuerpos de tipo IgG para antígenos específicos
del HP.

Tratamiento

Actualmente existen diversos esquemas terapéuticos, que buscan la erradicación del Helicobacter a través de la combinación de drogas bacteriostáticas y/o bactericidas. Dentro de estas drogas encontramos: la amoxiclina, tetraciclina y las sales de bismuto, los cuales no crean resistencia. También se pueden emplear la eritromicina, clindamicina, azithromicina, quinolonas y el metronidazol, que son drogas que pueden provocar resistencia.

Profilaxis

La higiene personal es el primer paso en la reducción de transmisión de humano a humano. Esto es especialmente importante para las personas involucradas en la preparación de alimentos y bebidas, ya sea en el hogar o en lugares públicos. Las vacunas para prevenir la infección se están desarrollando pero todavía están en la fase de investigación y no está disponible para el uso humano.

Helicobacter pylori es una epidemia en todo el mundo, y las bacterias han infectado a los humanos durante miles de años. Se observa con mayor frecuencia en las poblaciones afectadas por la pobreza y la falta de acceso al agua potable y eliminación de aguas residuales. El aumento de los niveles de vida básicos y el suministro de agua potable debe disminuir la posibilidad de infección.

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