Helicobacter
pylori
Morfología
H.
pylori es un bacilo gramnegativo, curvado y microaerofílico que se encuentra en
la mucosa gástrica del estómago humano. H. pylori tiene una morfología espiral
en forma de sacacorchos cuando se encuentra en la mucosa gástrica y menos
espiral cuando crece en medios artificiales, esta forma se puede perder en los
cultivos más viejos o sometidos a situaciones no favorables para su crecimiento
adoptando forma cocoide.
Presenta
un tamaño de 0,5 a 1,0 micras de ancho y de 3 micras de largo. Tiene de 2 a 6 flagelos
monopolares, fundamentales para su movilidad, y que están recubiertos por una vaina
de estructura lipídica, igual que la membrana externa, que parece tener la
misión de proteger a los flagelos de su degradación del medio ácido (Amieva
2008).
Su
temperatura óptima de crecimiento se produce a 37 ºC, aunque puede desarrollarse
en un rango de 35 a 39 ºC en microaerofilia, y para su cultivo se requieren medios
suplementados con suero o sangre entre el 5% y 10%, los cuales pueden actuar como
fuentes adicionales de nutrientes y la protegen de efectos tóxicos de los
ácidos grasos de cadena larga. El efecto de estos ácidos grasos también puede
ser evitado por la adición de suplementos como β-ciclodextrinas,
IsoVitaleX o por la adición de carbón activado en el medio de cultivo (Mégraud
1995).
Las
especies de Helicobacter son quimioorganotrofas y tienen un metabolismo respiratorio.
Son asacarolíticas (no hay fermentación ni oxidación de azucares) aunque si ocurre
la oxidación de glucosa. Tienen, al menos parcialmente, las vías metabólicas
Entner-Doudoroff,
de pentosas fosfato, y el ciclo de ácidos tricarboxílicos, pero la vía del glioxilato
está ausente. No hidrolizan gelatina, almidón, caseína o tirosina, son rojo de metilo
y Voges-Proskauer negativos. La actividad de oxidasa, ureasa y catalasa está presente
en Helicobacter pylori, enzimas muy útiles para su identificación.
Aunque
H. pylori es muy homogéneo en cuanto a sus características bioquímicas, presenta
una importantísima variabilidad antigénica. Esto es debido a que existen muchos
genes que codifican proteínas de membrana y además entre ellas pueden darse distintos
procesos de recombinación.
Características
Generales
Los microorganismos
pertenecientes al género Helicobacter, constituyen un conjunto de bacterias de
interés en patología. Actualmente se aceptan al menos trece especies dentro de
este género, siendo el Helicobacter Cholecyctus el último detectado.
Ultra
estructura.
Composición
de ac. Grasos.
Quinonas respiratorias.
Características
de crecimiento.
Secuencia de
encimas.
Enzimas que
produce.
El H. pylori
es capaz de producir determinadas enzimas que le sirven para sobrevivir y
colonizar la mucosa gástrica. Entre estas encontramos:
La ureasa,
que hidroliza la urea y origina bióxido de carbono y amoniaco, y crea un micro
ambiente alcalino, la colonización se produce sobretodo en el antro gástrico.
Hasta el
momento actual esta bacteria sólo se ha encontrado en el epitelio gástrico
donde tiende a agruparse en racimos, entre las uniones celulares, nunca invade
o penetra en las células y nunca se ha encontrado en sangre.
Algunas cepas
del H. pylori sintetizan una potente citotóxica, llamada Vac A, que produce
vacuolas en células gástricas obtenidas de cultivos celulares. Se ha propuesto
que la acción vacuolizante de la Vac A, destruye la integridad del epitelio
gástrico.
La
citotóxica, Cag A, también se ha relacionado con la presencia de enfermedad por
H. pylori.
Las cepas de
H. pylori se han dividido en dos grandes grupos:
Las cepas de
Tipo I productoras de citotoxina y de la proteína asociada a la misma son
predominantes en pacientes con úlcera y con cáncer.
Las cepas
Tipo II no son productoras de citotoxina y son capaces de producir lesión
inflamatoria persistente.
Epidemiologia
Desde
el punto de vista epidemiológico se ha observado una mayor prevalencia de la
infección en individuos de edad avanzada, pudiendo señalarse que en mayores de
60 años aproximadamente el 50% presenta colonización.
Sin
embargo la prevalencia se hallaría condicionada también por otros factores
además de la edad, como el factor socioeconómico, como lo demuestra el hecho de
una mayor prevalencia y una más temprana colonización por el germen en países
no desarrollados en relación a aquellos industrializados.
Factores
de patogenicidad de H. pylori.
La infección por
Helicobacter pylori origina prácticamente siempre gastritis crónica. Sin
embargo, las complicaciones principales (úlcera péptica, adenocarcinoma y linfoma
gástrico) se desarrollan solo en una minoría de personas infectadas, predominantemente
en hospedadores adultos. Uno de los retos de la investigación de H. pylori es
la identificación de los factores de virulencia predictivos de la progresión de
la infección. Se han propuesto varios factores de virulencia como cagA, vacA y
babA, entre otros. Aunque se han asociado con un mayor riesgo de enfermedad
ulcerosa péptica, adenocarcinoma gástrico o linfoma tipo MALT, ninguno de ellos
implica por sí mismo el desarrollo de una enfermedad en concreto. Esta
asociación aumenta cuantos más factores de virulencia acumula una bacteria (Wen
2009). Introducción.
Los factores de
virulencia son productos bacterianos o estrategias que contribuyen a la patogenicidad.
Las bacterias necesitan penetrar en el organismo hasta llegar a la zona donde
van a persistir y producir su efecto patógeno. H. pylori origina una fuerte
respuesta inmune, humoral y celular en la mucosa gástrica; aunque con esto no
consigue eliminar la infección y se producen daños en el epitelio gástrico.
Tras la colonización, H. pylori libera sustancias toxicas que estimulan la respuesta
inmunológica local en la que fundamentalmente participan los neutrófilos. Después
se produce una amplificación de la respuesta inflamatoria por la interacción de
linfocitos, neutrófilos, macrófagos, células mastoides y células no inmunes que
liberan gran cantidad de mediadores químicos. La ulcera péptica, el
adenocarcinoma y el linfoma gástrico son complicaciones de esta inflamación
crónica (Allen 2008).
Factores de patogenicidad que
contribuyen a la colonización de la mucosa gástrica.
H. pylori posee
factores de virulencia que ayudan a la colonización del epitelio superficial,
la profundidad de las criptas y el espacio entre las células epiteliales.
UREASA:
la ureasa es la enzima más abundante producida por H. pylori y su actividad depende del pH alrededor de la bacteria. El hábitat natural de H. pylori se encuentra por debajo de la capa mucosa, donde el pH se aproxima a la neutralidad (Bauerfeind 1997). El mecanismo que utiliza para protegerse de ese pH ácido durante Introducción. La colonización o de las bajadas de pH que pueden ocurrir por daños mecánicos en la mucosa, se basa en acumular una gran cantidad de ureasa en el citoplasma, en el espacio periplásmico y en la superficie de la bacteria. La ureasa es una metaloenzima que cataboliza la hidrólisis de la urea presente en el estómago en amonio y dióxido de carbono. El amonio producido aumenta el pH, elevándolo hasta 6 ó 7 en su entorno. De este modo puede alcanzar la superficie de las células de la mucosa, donde el pH es prácticamente neutro. La ureasa se regula puesto que un aumento excesivo de la alcalinidad debida al NH4+ producido mataría a la bacteria. La regulación se produce mediante un transportador dependiente de pH. El transportador UreI permite la entrada de urea pero una vez que el pH alcanza el valor de 6-7, se inactiva. El NH4+ liberado va a producir una serie de daños que afectan a la microcirculación y a las células epiteliales superficiales. Origina una necrotización del tejido profundo; colabora en el desarrollo de gastritis atrófica crónica humana y facilita el incremento de infecciones virales y la carcinogénesis.
la ureasa es la enzima más abundante producida por H. pylori y su actividad depende del pH alrededor de la bacteria. El hábitat natural de H. pylori se encuentra por debajo de la capa mucosa, donde el pH se aproxima a la neutralidad (Bauerfeind 1997). El mecanismo que utiliza para protegerse de ese pH ácido durante Introducción. La colonización o de las bajadas de pH que pueden ocurrir por daños mecánicos en la mucosa, se basa en acumular una gran cantidad de ureasa en el citoplasma, en el espacio periplásmico y en la superficie de la bacteria. La ureasa es una metaloenzima que cataboliza la hidrólisis de la urea presente en el estómago en amonio y dióxido de carbono. El amonio producido aumenta el pH, elevándolo hasta 6 ó 7 en su entorno. De este modo puede alcanzar la superficie de las células de la mucosa, donde el pH es prácticamente neutro. La ureasa se regula puesto que un aumento excesivo de la alcalinidad debida al NH4+ producido mataría a la bacteria. La regulación se produce mediante un transportador dependiente de pH. El transportador UreI permite la entrada de urea pero una vez que el pH alcanza el valor de 6-7, se inactiva. El NH4+ liberado va a producir una serie de daños que afectan a la microcirculación y a las células epiteliales superficiales. Origina una necrotización del tejido profundo; colabora en el desarrollo de gastritis atrófica crónica humana y facilita el incremento de infecciones virales y la carcinogénesis.
FLAGELOS
La gran movilidad de
estas bacterias es fundamental para colonizar la mucosa gástrica, según se ha
deducido de la infección experimental de animales con variantes de H. pylori
aflageladas y por tanto no móviles. H. pyloriposee alrededor de 2 a 6 flagelos
monopolares, característica inusual que es distinta del resto de proteínas
flagelares, las cuales son homo poliméricas. Cada flagelo está compuesto por
dos flagelinas, FlaA y FlaB. FlaB se localiza en la base del flagelo, mientras
que la más abundante FlaA, se encuentra en el exterior. La eliminación de ambas
flagelinas dá como resultado la pérdida de la movilidad, que sin embargo conservan
una capacidad de adherencia similar a la de tipo silvestre. Además la morfología
espiral o helicoidal facilita la movilidad en la viscosidad del moco gástrico,
y la bacteria produce una proteasa que digiere el moco facilitando su avance.
ADHESINAS: H. pylori
se une a las células receptoras del huésped, estas son células epiteliales
gástricas, a las que se une de una forma específica mediante un elevado número
de adhesinas utilizando múltiples receptores. Entre ellos hay glicerofosfolípidos,
sulfátidos, componentes de la matriz extracelular y secuencias repetidas de
N-acetil-lactosamina o de glicoconjugados. Una sola clase de anticuerpos no
inhibe por completo la adhesión de la bacteria a las células, por lo que se
considera que la adherencia de H. pylori se realiza a través de múltiples
adhesinas y receptores al mismo tiempo (Beswick 2006).
Diagnóstico
de Laboratorio
Exámenes
no invasivos:
1. Serología: la resolución espontánea de la infección por HP parece ser un evento muy infrecuente. Mediante ELISA se detectan IgG o IgA dirigidas contra varios antígenos específicos del HP. La sensibilidad y especificidad superan el 90% y la erradicación del HP se asocia a una lenta pero progresiva caída en los títulos, de modo que la mayoría de las pruebas serán negativas seis meses o un año después de una erradicación efectiva. La reinfección se asocia a una nueva elevación de los títulos.
2. Pruebas en aire espirado (Breath Test): utilizando C 13 no radiactivo o C 14 , que puede ser leído en un contador de centelleo, se detecta la descomposición, por la ureasa del HP, de la urea marcada ingerida por el paciente. La sensibilidad y la especificidad son comparables a la serología, con la ventaja de poder confirmar la erradicación cuatro semanas después de terminada la terapia, sin necesidad de repetir la endoscopía.
Exámenes invasivos:
1. Prueba de ureasa en biopsia astral: constituye el método más rápido y práctico para detectar el HP en pacientes sometidos a endoscopía. La ureasa producida por el HP convierte la urea a amonio y CO2, lo que modifica el pH del medio y provoca el cambio de color que define la reacción como positiva. Su sensibilidad y especificidad son comparables a las de los métodos anteriores. Un problema adicional lo constituye la posibilidad de falsos positivos debido a pinzas de biopsia o endoscopios contaminados.
2. Histopatología:
Constituye el goldstandard para definir la presencia o ausencia de HP, tiñendo la muestra con Giemsa . Debe tomarse la muestra en mucosa antral sana, evitando la región prepilórica y de utilidad en el diagnóstico inicial.
3. Cultivo:
Actualmente no tiene un papel importante en el diagnóstico, debido a su lentitud y a que en muchos laboratorios su sensibilidad es menor que la de la histología, aunque es útil en pacientes en los que el tratamiento no ha logrado erradicación, para evaluar la sensibilidad a los-antimicrobianos-y-orientar-la terapia posterior.
4. Reacción en cadena de la polimerasa:
Por su sensibilidad y especificidad podría transformarse en el método estándar futuro, aunque la ubicuidad de HP puede generar problemas por falsos positivos. La posibilidad de estudiar diversos tipos de muestras, incluyendo tejido fijado en parafina, le abre importantes perspectivas
en estudios retrospectivos y prospectivos.
5. Helico Blot 2.1 Kit: es un test serológico cualitativo usado para detectar anticuerpos de tipo IgG para antígenos específicos
del HP.
Tratamiento
Actualmente existen diversos
esquemas terapéuticos, que buscan la erradicación del Helicobacter a través de
la combinación de drogas bacteriostáticas y/o bactericidas. Dentro de estas
drogas encontramos: la amoxiclina, tetraciclina y las sales de bismuto, los
cuales no crean resistencia. También se pueden emplear la eritromicina,
clindamicina, azithromicina, quinolonas y el metronidazol, que son drogas que
pueden provocar resistencia.
Profilaxis
La higiene personal es el primer paso en la reducción de
transmisión de humano a humano. Esto es especialmente importante para las
personas involucradas en la preparación de alimentos y bebidas, ya sea en el
hogar o en lugares públicos. Las vacunas para prevenir la infección se están
desarrollando pero todavía están en la fase de investigación y no está
disponible para el uso humano.
Helicobacter pylori es una epidemia en todo el mundo, y las
bacterias han infectado a los humanos durante miles de años. Se observa con
mayor frecuencia en las poblaciones afectadas por la pobreza y la falta de
acceso al agua potable y eliminación de aguas residuales. El aumento de los
niveles de vida básicos y el suministro de agua potable debe disminuir la
posibilidad de infección.
